Tamamlayıcı sağlık sigortası veya özel sağlık sigortası poliçesi satın alırken hissettiğimiz temel duygu güvencedir. Hastalık veya kaza anında, finansal kaygılar yaşamadan en iyi sağlık hizmetine odaklanabilme fikri, bu poliçelerin en büyük vaadidir.
Ancak tedaviniz tamamlandıktan sonra sigorta şirketinizden "hasar talebiniz reddedilmiştir" şeklinde bir bildirim almak, bu güven duygusunu sarsarak büyük bir hayal kırıklığı ve strese neden olabilir. Bu durumla karşılaşan birçok sigortalı da poliçesinin işe yaramadığını düşünerek paniğe kapılabilir.
Oysa bir hasar talebinin reddedilmesi, her zaman haksız olduğunuz veya masrafların kesinlikle karşılanmayacağı anlamına gelmez. Çoğu zaman bu ret kararları, poliçe şartlarındaki belirli bir kurala, eksik bir belgeye veya basit bir prosedürel hataya dayanır. Önemli olan, tamamlayıcı sağlık sigortası ret gerekçesini soğukkanlılıkla anlamak ve itiraz sürecini doğru bir şekilde başlatmaktır.
Hasar Retlerinin En Sık Görülen Nedenleri Nelerdir?
Bir sigorta şirketinin hasarınızı ödemeyi reddetmesinin altında yatan birçok teknik ve yasal neden olabilir. İtiraz etmeden önce, redde neden olan gerekçenin poliçenizde nasıl tanımlandığını anlamanız gerekir. En sık karşılaşılan ret nedenleri şunlardır:
Poliçe özel şartları en temel belirleyicidir. Talep ettiğiniz tedavi, poliçenizin teminat dışı bırakılan haller listesinde açıkça yazıyor olabilir. Her poliçe her hastalığı kapsamaz.
Bir diğer yaygın neden ise bekleme süreleridir. Özellikle TSS poliçelerinde fıtık, katarakt, geniz eti gibi rahatsızlıklar veya doğum teminatı için genellikle 12 ay gibi bir bekleme süresi uygulanır. Eğer bu süre dolmadan tedavi talep ederseniz, talep yasal olarak reddedilecektir.
Bir diğer kritik nokta ise anlaşmalı kurum ağıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortası hastaneler ağıyla sınırlıdır; yani sadece SGK ile ve sigorta şirketinizle anlaşması olan kurumlarda geçerlidir. SGK veya sigorta şirketiyle anlaşması olmayan bir kuruma giderseniz, masraflarınız karşılanmaz.
Benzer şekilde, poliçenizin mevcut hastalıklar kapsamı da önemlidir. Poliçeyi satın almadan önce var olan, teşhisi konulmuş veya belirti vermiş rahatsızlıklar genellikle kapsam dışındadır ve bu durumlara bağlı tedaviler reddedilir.
Son olarak eksik evrak da basit ama etkili bir ret nedenidir. Hastaneden alınan doktor raporu yani epikriz, fatura veya tetkik sonuçları gibi gerekli belgelerin eksik veya hatalı olması, dosyanızın onaylanmasını engelleyebilir.
Ret Kararına İtiraz Süreci: Adım Adım Hak Arama
Hasar talebinizin reddedildiğini öğrendiğinizde, süreci hemen kabullenmek zorunda değilsiniz. Eğer ret gerekçesinin haksız veya hatalı olduğunu düşünüyorsanız, izlemeniz gereken net bir itiraz yolu vardır. İlk adım, ret bildirimini dikkatle okumaktır. Şirket, size gönderdiği yazıda talebinizi hangi poliçe maddesine veya hangi gerekçeye dayanarak reddettiğini açıkça belirtmek zorundadır.
Gerekçeyi anladıktan sonra, bu gerekçeyi çürütecek belgeleri toplamalısınız. Örneğin ret nedeni mevcut hastalık ise ancak siz bu hastalığın aniden geliştiğini kanıtlayabiliyorsanız, doktorunuzdan bu durumu açıklayan detaylı bir rapor almalısınız. Eğer sorun eksik evraksa, derhal hastaneyle iletişime geçip eksik belgeleri tamamlamalısınız.
Elinizdeki tüm belgelerle birlikte, sigorta şirketinizin hasar departmanına hitaben resmi bir itiraz dilekçesi yazmalısınız. Bu dilekçede hangi hasar dosyanıza itiraz ettiğinizi belirtmeli, ret gerekçesini özetlemeli ve bu gerekçenin neden geçersiz olduğunu elinizdeki rapor ve poliçe maddeleri gibi yeni kanıtlarla birlikte net bir dille açıklamalısınız. Bu başvuruyu yazılı olarak yapmak, yasal bir kayıt oluşturmanız açısından önemlidir.
Sigorta şirketleri bu itirazı yeniden değerlendirmek ve size makul bir süre içinde cevap vermekle yükümlüdür. Eğer şirket itirazınızı da reddederse ve hâlâ haklı olduğunuzu düşünüyorsanız, bir sonraki adım olarak yasal yollara başvurabilir veya Sigorta Tahkim Komisyonu'na giderek dosyanızın bağımsız hakemlerce incelenmesini talep edebilirsiniz.
